A Lei 9.656/1998 define Operadora de Plano de Assistência à Saúde como sendo a pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

Estrutura do Mercado de Saúde Suplementar

As operadoras que compõem a estrutura empresarial do setor de saúde suplementar se classificam em diferentes modalidades de atuação no mercado: medicinas de grupo; seguradoras especializadas em saúde, cooperativas médicas; filantropias; autogestões; odontologias de grupo; cooperativas odontológicas; e, administradoras de benefício.

Medicina de Grupo e Odontologia de Grupo

A medicina de grupo comercializa planos de saúde para pessoa física ou pessoa jurídica. O beneficiário faz uso de uma estrutura própria e/ou contratada pela operadora (médicos, hospitais, laboratórios e clínicas).

A odontologia de grupo comercializa plano exclusivamente odontológico, para pessoa física ou jurídica. Também podem constituir uma rede de serviços própria ou contratar terceiros.

Seguradora Especializada em Saúde

Operadora que não possui rede própria, mas referenciam uma rede de serviços, ou seja, pagam diretamente aos prestadores de serviços integrantes da rede, em nome dos clientes que utilizam os serviços. Também são obrigadas a prever a livre escolha, onde os segurados podem escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora. Nesse caso, o beneficiário do plano recebe reembolso das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora.

Cooperativa Médica e Cooperativa Odontológica

De acordo com a Lei 5.764/71 (Lei das Cooperativas), a cooperativa e uma sociedade de pessoas sem fins lucrativos, formada pela associação autônoma de pelo menos 20 pessoas que se unem voluntariamente em uma sociedade coletiva e de interesse comum. Essas operadoras podem comercializar planos para pessoas físicas ou jurídicas, constituir uma rede de serviços própria ou contratar terceiros. A cooperativa odontológica comercializa planos exclusivamente odontológicos.

Autogestão

Pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos que opera plano de saúde, criada por empresas, associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de categorias profissionais ou assemelhados, com o objetivo de prestar assistência à saúde exclusivamente a seus empregados, ex-empregados, administradores, ex-administradores, associados e dependentes do grupo familiar até o quarto grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos beneficiários. São impedidas de ofertar planos para o público em geral e classificam-se em três grupos:

• Autogestão vinculada a entidades públicas ou privadas patrocinadoras, instituidoras ou mantenedoras. Garantem o risco financeiro e não precisam apresentar garantias financeiras a ANS;
• Autogestão constituída sob a forma de associação ou fundação, sem mantenedora, para determinada categoria profissional e seus dependentes, que sejam associados ou associados ao seu instituidor. É preciso constituir garantias financeiras na forma da Lei;
• Autogestão que opera plano de saúde por intermédio de seu departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado.

Filantropia

Entidades hospitalares sem fins lucrativos que operam Planos Privados de Assistência à Saúde e tenham obtido o certificado de entidade beneficente de assistência social emitido pelo Ministério competente, dentro do prazo de validade, bem como a declaração de utilidade pública junto ao Ministério da Justiça, ou junto aos Órgãos dos Governos Estaduais e Municipais, na forma da regulamentação normativa específica vigente.

Santas Casas da Misericórdia e hospitais de congregações, associações, fundações ou sociedades beneficentes são exemplos de entidades que mantêm serviços de saúde beneficentes e operam planos de saúde.

Administradora de Benefício

Pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das seguintes atividades: promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes, contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, na condição de estipulante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar; oferecimento de planos para associados das pessoas jurídicas contratantes; apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como: a) negociação de reajuste; b) aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de plano de saúde; e c) alteração de rede assistencial.

Conselho de Saúde Suplementar - CONSU

Criado pela Lei 9.656/1998, e posteriormente alterado pelo Decreto nº 4.044, de 6 de dezembro de 2001, o CONSU é órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, sendo composto pelo Ministro da Justiça - que o preside - pelo Ministro da Saúde, pelo Ministro da Fazenda e Ministro do Planejamento, Orçamento e Gestão, além do Presidente da ANS, que atua como Secretário das reuniões. O CONSU tem competência para desempenhar as seguintes atividades:

1. Estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais do setor de saúde suplementar.
2. Aprovar o contrato de gestão da ANS.
3. Supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da ANS.
4. Fixar diretrizes gerais para a constituição, organização, funcionamento e fiscalização das empresas operadoras de produtos de que tratar a Lei 9.656/1998.
5. Deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar as decisões.

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

Criada pela Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a ANS é autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde. Sua missão é promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo, assim, para o desenvolvimento das ações de saúde no país. Entre suas competências, destacam-se as seguintes:

• Propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar - CONSU para a regulação do setor de saúde suplementar.
• Estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras.
• Estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde.
• Normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes.
• Definir, para fins de aplicação da Lei 9.656, de 1998, a segmentação das operadoras e administradoras de planos privados de assistência à saúde, observando as suas peculiaridades.
• Decidir sobre o estabelecimento de subsegmentações aos tipos de planos definidos nos incisos I a IV do art. 12 da Lei 9.656, de 1998.
• Autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde, de acordo com parâmetros e diretrizes gerais fixados conjuntamente pelos Ministérios da Fazenda e da Saúde.
• Expedir normas e padrões para o envio de informações de natureza econômico-financeira pelas operadoras, com vistas à homologação de reajustes e revisões.
• Fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao seu funcionamento.
• Articular-se com os órgãos de defesa do consumidor visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços privados de assistência à saúde, observado o disposto na Lei 8.078, de 11 de setembro de 1990.

Câmara de Saúde Suplementar - CAMSS

Câmara de caráter consultivo da estrutura da ANS conforme a Lei 9.961/2000, tem como principal objetivo promover a discussão de temas relevantes para o setor de saúde suplementar no Brasil, além de dar subsídios às decisões da ANS. A Câmara de Saúde Suplementar é integrada pelos seguintes membros:

I. pelo diretor-presidente da ANS, ou seu substituto, na qualidade de Presidente;

II. por um diretor da ANS, na qualidade de Secretário;

III. por um representante de cada um dos seguintes Ministérios: 

• Fazenda.
• Previdência e Assistência Social.
• Trabalho e Emprego.
• Justiça.
• Saúde.

IV. por um representante de cada um dos seguintes órgãos e entidades:

• Conselho Nacional de Saúde.
• Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde.
• Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde;
• Conselho Federal de Medicina;
• Conselho Federal de Odontologia;
• Conselho Federal de Enfermagem;
• Federação Brasileira de Hospitais;
• Confederação Nacional de Saúde, Hospitais, Estabelecimentos e Serviços;
• Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas;
• Confederação Nacional da Indústria;
• Confederação Nacional do Comércio;
• Central Única dos Trabalhadores;
• Força Sindical;
• Social Democracia Sindical;
• Federação Nacional das Empresas de Seguros Privados e de Capitalização;
• Associação Médica Brasileira; e
• Associação Nacional de Hospitais Privados - ANAHP;

V. por um representante de cada uma das entidades representativas dos segmentos:

• de autogestão de assistência à saúde;
• de medicina de grupo;
• de cooperativas de serviços médicos que atuem na saúde suplementar
• de odontologia de grupo;
• de cooperativas de serviços odontológicos que atuem na área de saúde suplementar; e
• de administradoras de benefícios.

VI. por dois representantes de cada uma das entidades representativas dos segmentos:

• de defesa do consumidor;
• de associações de consumidores de planos privados de assistência à saúde; e
• de portadores de deficiência e de patologia especiais.

Seguradoras Especializadas em Saúde

Com a aprovação da Lei 9.656/1998, que regulamentou o setor de saúde suplementar no Brasil e criou o CONSU - Conselho de Saúde Suplementar, e da Lei 9.961/2000, que criou a ANS - Agência Nacional de Saúde, tornou-se necessário equiparar as operações de seguro saúde aos planos privados de assistência à saúde, de forma a adaptar tais operações aos requisitos legais.

A Lei 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, enquadrou o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde, e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde, para efeito da Lei 9.656, de 1998.

Às sociedades seguradoras, que em 2001 já operavam o seguro saúde, foi determinado que providenciassem a especialização até 1º de julho de 2001, quando passaram a ser disciplinadas pelo CONSU e ANS.

Com o advento da RDC nº 65/01, a ANS regulamentou este segmento, aplicando-se, no que coube, às sociedades seguradoras especializadas em saúde, o disposto nas normas da SUSEP e do CNSP, publicadas até 21 de dezembro de 2000, cujas matérias não tenham sido disciplinadas pela ANS e pelo CONSU.